Formulaire

Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).

Vérifié le 16 décembre 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11139*03

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

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Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).