Formulaire

Ordonnance bizone

Vérifié le 10 février 2020 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 14465*01

Ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 % et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Autre numéro: S3321b

Télécharger le formulaire (PDF – 135.3 KB)

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

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Fiches liées

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).